2019年城乡居民医疗保险政策清单

发表时间: 2019-04-11 15:49:39

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一、城乡居民基本医疗保险

根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》、《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》等精神,我市从2017年1月1日起实施全省统一的城乡居民基本医疗保险制度,实现了城乡居民医保待遇无差别。

(一)参保缴费

在我市行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员参加城乡居民基本医疗保险,包括下列人员:农村居民,城镇非从业居民,各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生,以及职业高中、中专、技校的学生。

城乡居民基本医疗保险费每年缴纳一次,缴费时间原则上为每年的9月至12月,缴费次年享受城乡居民基本医疗保险待遇。城乡居民基本医疗保险年度个人缴费和财政补助标准由上级有关部门确定,我市按规定执行。

当年出生的新生儿,随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇,申请人携带新生儿户口本(父母异地参加基本医疗保险需提供参保证明),填写《三门峡市新生儿参加城乡居民基本医疗保险登记表》,不缴纳费用。父母未参加基本医疗保险的,需缴纳当年全额参保费用,新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。

(二)医疗待遇

目前城乡居民医保基本医疗保险年度最高报销额度为15万元。

1、普通门诊医疗待遇。在基层定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用,可通过居民医保个人账户资金支付门诊医疗费用。

2、门诊慢性病医疗待遇。将部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病(或治疗项目)纳入门诊重症慢性病管理范围。目前我市居民医保门诊慢性病病种共有15种,报销无起付线,报销比例65%(农村贫困人员报销比例85%),实行定点治疗、限额管理。报销标准及鉴定管理如下表:

 

 

 


3、住院医疗待遇



14周岁以下(含14周岁)参保居民住院医疗费用报销起付标准减半。

年满80周岁的参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用,基本医疗保险报销比例在现行政策基础上提高5个百分点,最高不超过95%(2019年1月1日起执行)。

参加居民医保孕产妇住院分娩,医疗费实行定额支付,定额标准为:自然分娩760元,剖宫产1870元。

未按规定办理转诊、异地就医备案手续或自行到参保地外市级及以上医疗机构就医的,其医疗费用按规定比例降低20个百分点报销。

4、重特大疾病医疗待遇

目前,我市城乡居民基本医疗保险重特大疾病病种共有68种(其中住院病种33种、门诊病种35种),实行定点治疗,单病种结算管理,即在指定的医疗机构就医,按规定标准报销。县级、市级、省级医疗机构住院的报销比例分别是80%、70%、65%;门诊腹膜透析的报销比例是85%,其他门诊病种报销比例是80%(农村贫困人员门诊病种报销比例85%)。

参保居民申请重特大疾病待遇,由本人或委托人选择一家重特大疾病定点医院作为定点治疗医院,持该院出具的《三门峡市重特大疾病医疗保障登记备案表》,携带医疗诊断证明和相关检查报告单到参保地医保经办机构,即时办理。

重特大疾病住院病种共33种:儿童急性淋巴细胞白血病标危组,中危组、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄、完全型心内膜垫缺损、部分型心内膜垫缺损、主动脉缩窄、法乐氏四联症、房间隔缺损合并室间隔缺损、室间隔缺损合并右室流出道狭窄、室间隔缺损合并动脉导管未闭、室间隔缺损、动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄、房/室间隔缺损合并动脉导管未闭、腭裂、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、慢性粒细胞性白血病、重性精神病(包括双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症)、耐多药肺结核、双侧重度感音性耳聋、尿道下裂、先天性幽门肥厚性狭窄、发育性髋脱位、脊髓栓系综合征/脊髓脊膜膨出。

重特大疾病门诊病种共35种:终末期肾病、血友病、I型糖尿病、甲状腺机能亢进、苯丙酮尿症、耐多药肺结核、再生障碍性贫血、慢性粒细胞性白血病、非小细胞肺癌、胃肠间质瘤、乳腺癌、胃癌、鼻咽癌、外周T细胞淋巴瘤、肾癌、胰腺神经内分泌瘤、肾血管平滑肌脂肪瘤、多发性骨髓瘤、前列腺癌、多发性硬化、黄斑变性、肌萎缩侧索硬化、原发性免疫球蛋白缺乏症、特发性肺纤维化、肝癌、甲状腺癌、急性早幼粒细胞白血病、结肠癌、直肠癌、黑色素瘤、套细胞淋巴瘤、小淋巴细胞淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症。


二、城乡居民大病医疗保险

(一)基本概念。2017年1月1日起,我市建立全省统一的城乡居民大病医疗保险制度,覆盖我市所有参加城乡居民基本医疗保险的人员,参保居民个人不缴费,医疗待遇由商业保险公司承担。

(二)待遇标准。城乡居民大病医疗保险年度最高报销额度40万元。参保居民在一个保险年度内,城乡居民基本医疗保险医疗费用报销后合规自付医疗费用超出起付线以上部分,由大病保险基金按比例分段报销。具体为:1.5万-5万元(含5万元)报销50%,5万-10万元(含10万元)报销60%,10万元以上的报销70%。

    2018年至2020年脱贫攻坚期内,参加我市城乡居民基本医疗保险的农村贫困人口,享受大病保险“一降低一提高”倾斜政策,即起付线由1.5万元降至0.75万元;0.75万元-5万元(含5万元)的报销比例由50%提高至80%,5万元-10万元(含10万元)的由60%提高至85%,10万元以上的由70%提高至95%。


三、困难群众大病补充保险

(一)基本概念。根据省政府相关文件规定,我市困难群众大病补充医疗保险保障对象为属于建档立卡农村贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡最低生活保障对象和困境儿童,符合上述条件之一且参加我市城乡居民基本医疗保险的人员,可以享受困难群众大病补充医疗保险待遇,个人不缴费,医疗待遇由商业保险公司承担。

(二)待遇标准。参保居民在一个保险年度内,城乡居民基本医疗保险医疗费用报销后合规自付医疗费用超出起付线以上部分,由困难群众大病补充保险基金按比例分段报销。具体为: 3000-5000元(含5000元)报销30%;5000-10000元(含10000元)报销40%;10000-15000元(含15000元)报销50%;15000-50000元(含50000元)报销80%,50000元以上报销90%,不设封顶线。


联系单位:

三门峡市社会医疗保险中心

附各县(市、区)居民业务联系电话:

区号:0398

市直:2773386

          2773385

          2773375

湖滨区:3192013

陕州区:2225505

城乡一体化示范区:2775065

渑池县:4801810

灵宝市:8864927

义马市:2355927

 卢氏县:7188907

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